來源：張家口市第一醫(yī)院 時間：2014-03-18 10:56:57
【關鍵詞】 老年 糖尿病足 護理
糖尿病足是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是由于糖尿病合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變導致下肢感染、潰瘍形成和深部組織的破壞[1],是一種嚴重影響患者的身心健康及生活質量,甚至導致截肢和死亡,給家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟負擔的慢性并發(fā)癥，而老年人正是糖尿病足的高發(fā)人群，對老年患者而言,良好的足部護理知識、積極的足部病變預防行為和措施是有效預防老年糖尿病患者發(fā)生足部病變的有力保障。本文主要綜述老年糖尿病足的預防和護理進展。
一、老年糖尿病足的發(fā)病現(xiàn)狀
老年糖尿病患者因為獨居、視力下降、活動能力減弱等因素而更容易發(fā)生足潰瘍，甚至導致截肢［2］。研究表明［3］，在糖尿病患者中，大約有25% 的人會患上足潰瘍，且隨著年齡的增高病程有延長的趨勢。老年糖尿病患者更容易發(fā)生足部疾病。文獻報道［4］，≥65歲糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的比例為40% ～ 86%，且截肢的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加。國外資料表明［5-6］，所有因糖尿病等相關問題住院的病人中，糖尿病足占47%。糖尿病足潰瘍和截肢給病人及社會帶來巨大的醫(yī)療耗費，在美國此項費用幾乎相當于其余糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)療花費的總和。
二、老年糖尿病足的發(fā)病機制
糖尿病足的發(fā)生是一個多階段的過程，其致病因素包括外周感覺運動、自主神經(jīng)病變，足部的高壓力區(qū)形成，外周血管病變及關節(jié)活動受限等。周圍感覺運動神經(jīng)病變是90％的糖尿病足潰瘍的主要原因。有文獻指出[7]，一半以上超過60歲的2型糖尿病患者有神經(jīng)病變。許樟榮等報告[8]的住院老年糖尿病患者中52.3％合并周圍神經(jīng)病變。因此，大多數(shù)老年糖尿病患者足潰瘍的危險性是明顯增加的。
老年人由于糖尿病周圍神經(jīng)病變導致保護性感覺的喪失，加上視力低下、活動的靈活性下降，特別是髖骨活動困難,使得老年病人不能正確的、常規(guī)的進行足部的檢查，從而忽視了足部的損傷，往往更容易發(fā)生糖尿病足。
感染是另一個重要的致病因素，由于老年糖尿病患者并發(fā)糖尿病足時已經(jīng)到了患病后期，多合并糖尿病的心、腦、腎等其他并發(fā)癥，且老年人抵抗力低下易致反復感染，更是引起糖尿病足的導火索,缺血及神經(jīng)病變極易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴重感染,趾甲修剪得過短,，足底的壓瘡及癬治療不當均可引起繼發(fā)感染。
從以上多方面可以了解到老年糖尿病患者在糖尿病足發(fā)病中占大部分，因此，臨床護理人員指導此類患者正確的足部護理知識及預防糖尿病足的方法有著重要的意義。
三、老年糖尿病足的預防
預防是避免糖尿病足發(fā)生的重要因素, 而糖尿病足的預防是護理中的難點, 糖尿病足不僅給患者增加痛苦, 而且加重病情甚至危及生命, 因此要對糖尿病足易患因素進行正確的評估, 采取行之有效的防護措施, 制定飲食計劃, 作好健康宣教工作, 是必不可少的。措施落實即糖尿病足可避免其發(fā)生, 減少患者的痛苦, 減輕患者的經(jīng)濟負擔。因此指導糖尿病足患者掌握血糖控制原則、合理飲食、重視足部護理等有著重要的意義。
3.1血糖的控制
良好的血糖控制，對于老年糖尿病患者有著重要的意義。老年患者空腹血糖控制在9.0mmol/L以下，餐后2h血糖控制在12.2 mmol/L以下即可［9］。積極治療糖尿病，阻止或延緩周圍神經(jīng)和周圍血管病變的發(fā)展, 對降低糖尿病足的發(fā)生率和致殘率有重要意義[10] 。糖尿病足感染時, 患者血糖很高。臨床實踐中發(fā)現(xiàn), 血糖和感染是相互影響的, 血糖增高會加重感染, 感染加重又會使血糖難以控制, 血糖得到有效控制后足部感染潰瘍也會明顯見好。為使血糖得到良好控制, 糖尿病確診后主張盡早使用胰島素或口服降糖藥加胰島素聯(lián)合降糖治療[11]。因此，在藥物指導教育過程中，指導患者按時服藥，定時監(jiān)測血糖對于預防糖尿病足有著重要意義。
3.2飲食管理
飲食控制是糖尿病控制的基本手段。根據(jù)飲食習慣和特點, 制定合理的膳食計劃，要定時定量，三餐合理搭配，蔬菜類、量及種類無特殊限制。避免高脂食物，禁食含糖量高的食物及高膽固醇的食物，補足蛋白質和各種維生素，盡量減少外出飲食和聚會。但也不能把“饑餓療法”當成飲食治療， 因熱量攝取不足, 導致血糖偏低時, 反而會刺激升高血糖的相關激素的分泌, 而這種分泌量往往超過當時的實際需要量, 引起血糖反跳性過度升高, 使病情更難以控制[12]。因此，指導患者合理飲食，按照營養(yǎng)師根據(jù)患者的性別、年齡、身高、體重、體力活動、尿糖、血糖、飲食習慣等情況，幫助指導病人計算每日所需的熱量及營養(yǎng)成分，給病人制定不同的飲食計劃并按照執(zhí)行時很重要的。
3.3避免外傷，積極預防足潰瘍
糖尿病足底壓力改變是糖尿病足部潰瘍發(fā)生的重要原因之一, 局部足底壓力異常增高是足底潰瘍風險的一個早期預測因子。早期對患者足底壓力水平進行客觀的評價非常重要。糖尿病神經(jīng)病變、關節(jié)活動受限、足畸形和胼胝等是引起糖尿病患者足底壓力異常增高的重要的常見原因。糖尿病患者足底壓力異常者，使用矯正鞋墊矯形后1個月，足底壓力重新分布。因此，個體化定制的矯形鞋墊可作為老年糖尿病人預防糖尿病足的發(fā)生和復發(fā)的重要手段積極有效的壓力緩解措施[14]。
3.4早期發(fā)現(xiàn), 注重預防
蔣琪霞等[15]采用國際標準化評估分級工具篩選足潰瘍發(fā)生低、中、高危者，由護士對患者作首次教育,對低危者重點講解糖尿病并發(fā)癥尤其是足潰瘍的危害及預防要點,具體指導飲食控制、藥物和運動療法、血糖監(jiān)測和每日護足方法；對中、高危者除上述內(nèi)容外,告知患者所處的危險并將其列為重點預防對象,指導患者識別和避免危險因素的方法。預防教育從早期指導患者控制和監(jiān)測血糖開始,從低危者預防并發(fā)癥著手，中高危者存在的足潰瘍危險因素主要有血管病變、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足;高危者的危險因素多且程度重,其足潰瘍發(fā)生率顯著高于中危者 ,而且由于其足潰瘍較深、感染嚴重、血糖控制差等因素,致使治愈例數(shù)明顯低于中危者。最終研究指出預防教育應從低危著手,將中、高危者作為預防足潰瘍的重點對象是合理的,控制血糖、每日護足、早期發(fā)現(xiàn),分級預防和避免危險因素的傷害是有效預防足潰瘍的關鍵。由于老年糖尿病患者是糖尿病足的危險人群, 要盡量避免可對足部造成損傷的各種外界因素。
3.5預防護理措施
足部護理指導，要讓糖尿病患者不僅要關注注自己的血糖變化,更要重視足部的病變, 充分認識其危害性, 掌握正確的防護知識, 預防糖尿病足的發(fā)生[18]。
3.5.1正確檢查足部，做到每天檢查足部。
檢查內(nèi)容:雙足有無皮膚破損、水泡、教裂、紅腫、雞眼、小傷口、拼抵腳等, 尤其注意足趾間有無紅腫、變形、皮膚溫度是否過冷或過熱, 觸摸足背動脈搏動是否正常。
檢查方法:患者可以自己檢查, 也可由家人檢查。異常處理:發(fā)現(xiàn)皮膚有破損、水泡等, 應去醫(yī)院處理; 如有拼抵、雞眼等, 切記不能自行用針刺破水泡, 或用雞眼膏等腐蝕性藥物處理, 或用銳器刮除拼抵, 應在醫(yī)師指導下處理, 以防感染。
3.5.2做好足部的清潔
糖尿病患者應養(yǎng)成每日溫水洗腳的良好習慣。水溫以37-40 ℃為適當, 不宜太冷或太熱;時間不宜過長, 以10-15min左右為宜。洗前用手腕掌側測試水溫,對水溫不敏感者應請家人代勞。洗完后用柔軟干毛巾擦干(包括兩腳趾縫間) 。為保持足部皮膚潤滑, 防止皸裂的發(fā)生, 可涂抹適量潤膚乳。
3.5.3定期修剪趾甲
正確修剪趾甲對糖尿患者而言也非常重要。趾甲過短、過長或修剪不當會導致在行走過程中折斷等傷及甲周組織, 引起甲溝炎。正確修剪趾甲方法:洗腳后, 用指甲刀橫向直剪, 趾甲長度與趾尖同一水平即可。
3.5.4選擇合適的鞋襪
糖尿病患者鞋襪選擇一定要合腳, 才能保護足部。最好選擇吸水性好, 純棉,淺色, 透氣性好, 淺色襪子, 頸口要松;如有破損, 要換新的。鞋子應選透氣、合腳的棉質布鞋或真皮皮鞋。新鞋開始穿的時間不宜過久。
3.5.5防止凍傷、燙傷、外傷
糖尿病患者由于足部病變致足部感覺不敏感, 容易受傷。一旦發(fā)生創(chuàng)傷, 傷口不易愈合, 且極易感染。因此, 糖尿病患者在日常生活中要注意避免三傷。冬天注意保暖, 但要避免用溫水帶及火爐取暖。
3.5.6足部按摩的護理
全面按摩足部反射區(qū)和穴位, 可有效激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng), 通過神經(jīng)反射啟動人體的調(diào)節(jié)機制調(diào)節(jié)代謝, 從而快速而有效地調(diào)節(jié)血糖;其次, 足部在血液循環(huán)中相當于“第二心臟” , 刺激足部反射區(qū)和穴位, 能使血管擴張, 全身血流量增多, 血液循環(huán)加速, 血液載稠度降低, 改善組織缺血缺氧, 使神經(jīng)得到充分營養(yǎng), 從而可有效預防糖尿病足部病變的發(fā)生。按摩方法為每日早晚1 次, 從趾尖開始向上按摩, 手法不宜重, 力度應柔和、平穩(wěn), 以患者微感疼痛為宜。每只足部按摩開始時, 術者雙手由下至上揉搓足部及小腿, 使皮膚發(fā)紅, 患者感到足部發(fā)熱為度, 重復刮壓每個反射點。
3.5.7足部破潰的護理
因免疫力下降老年人容易出現(xiàn)足局部的破潰，所以護理中要注意：①囑患者休息，限制其活動，并抬高下肢，以改善局部血液循環(huán)。②通過合理飲食，控制體重，治療高血壓、高血脂，監(jiān)測血糖，從而控制血糖在正常范圍之內(nèi)，以利于足部潰瘍的愈合。③遵醫(yī)囑合理應用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物及抗菌素。④做好創(chuàng)面局部的處理，避免感染及擴大。⑤改善組織缺氧，可用高壓氧療促進血液循環(huán)。
3.5.8定期到?？崎T診復診
糖尿病病程在5年以上的老年患者, 每年至少到醫(yī)院檢查足部血管、神經(jīng)一次, 以及早發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)病變, 盡早治療。發(fā)生破潰，及時就診，不得在家自行處理。
四、老年糖尿病足預防的健康教育方式、方法
4.1圖文宣傳教育
利用宣傳單、健康教育小冊子、宣傳卡片、圖文相冊及足部護理教育工具[16]等書面形式把糖尿病足的癥狀及注意事項等發(fā)給患者，以利于更好的了解。
4.2個體教育
根據(jù)患者的具體情況因人而異的進行個體化教育，對個別不識字、無法接受文字教育的患者，護士將教育內(nèi)容講解給患者及家屬。
4.3隨機性教育
在患者需要時隨時進行教育，如注射、發(fā)藥等時間段隨機對患者的生活、治療給予指導，并對患者提出的問題給予耐心、細致的講解，并指導完成其功能鍛煉。
4.4現(xiàn)身說法
舉辦糖尿病友聯(lián)誼會,可利用病友之間的現(xiàn)身說法交流防治經(jīng)驗.可向患者介紹同病種的患者，相互傳授治療經(jīng)驗和功能鍛煉情況,以促進患者能更好地配合治療。
4.5對照顧者加強培訓
對陪護人員進行足部護理知識及基本護理技能的培訓是十分必要的,系統(tǒng)的健康教育將有利于照顧者為老年糖尿病患者提供更為優(yōu)質的護理[17]。
五、老年糖尿病足預防的心理護理
糖尿病足是以糖尿病并發(fā)的血管、神經(jīng)病變?yōu)榛A的一種慢性疾病，心理因素是影響其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，精神緊張、焦急憂慮、憤怒、恐懼可通過影響神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及心血管等多個系統(tǒng)而使血糖升高和外周微循環(huán)系統(tǒng)收縮，進而加重病情。因此，在控制血糖、積極控制感染的同時，應重視糖尿病足患者的心理護理，根據(jù)患者不同的個性特點及心理狀況，采取相應的護理干預是治療成功的關鍵因素之一。但由于老年人的認知能力下降和視力、記憶力減退等不利于知識的吸收和鞏固，加上閱讀宣傳資料要求老年患者具備一定的文化知識和理解力，而某些患者對糖尿病足知識掌握不夠，不易重視。針對不同的患者、不同的健康狀況和心理狀況實施面對面的施教并解答具體問題，使老年患者能系統(tǒng)地了解疾病的治療、護理和預防保健知識[19]。
5.1家庭的支持
患者家屬要吸取一定的健康教育知識，對患者的遵醫(yī)行為有一定的督促和幫助作用．促使患者自愿地采取了健康的行為和生活方式，加強了保健意識，重視了對糖尿病足的預防，對提高患者的生命質量具有重要意義。
5.2個人心理指導
因糖尿病為終身疾病，加上長期飲食控制，服藥及胰島素治療，易使患者對生存失去信心，產(chǎn)生焦慮情緒。情緒變化對糖尿病有直接影響．過度的緊張、激動、憤怒、憂慮等不良情況均可使血糖升高，使糖尿病加重，感染的創(chuàng)面不易愈合。護士應針對患者的年齡、性別、生活習慣、知識文化水平及所處的社會環(huán)境等，認真分析患者的心理狀態(tài)，通過與患者交談，取得患者的信任，建立良好的護患關系，對其做到耐心、細致的解釋工作及熱情周到的服務，使其對醫(yī)護人員產(chǎn)生信賴，消除患者悲觀失望的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的態(tài)度配合治療。
六、小結
綜上所述，加強老年患者糖尿病足預防知識的宣教，通過合理的預防措施和健康教育，提高患者及家屬的自我管理能力，促進患者改變不良生活習慣，以及日常錯誤的足部護理行為，進行足部的主動正確護理，防患于未然。預防教育應從低危者著手，中、高危者列為重點的預防對象，早期采取有針對性的護理措施，是有效預防老年糖尿病足發(fā)生的關鍵。
