來源：張家口市第一醫(yī)院 時間：2014-10-11 14:09:36
現代甲狀腺手術中存在的某些爭議問題
——摘自《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》
甲狀腺疾病是常見病、多發(fā)病，外科治療具有非常重要的作用，隨著時代的發(fā)展，甲狀腺外科也在不斷的進步。1866年，Samuel Gross曾這樣描述甲狀腺手術：“每一個步驟都充滿著艱辛，每一個操作后都血流如注，明智的外科醫(yī)師都不會從事甲狀腺手術”，幸運的是這已成為歷史。經過許多杰出的甲狀腺外科專家尤其是Kocher及Halsted的努力，甲狀腺手術成為非常安全的手術，死亡率非常低。近20余年來，許多現代技術和設備應用于甲狀腺外科，比如電刀、雙極電凝及超聲刀的應用減少了出血，神經檢測儀減少了二次甲狀腺手術喉返神經的損傷，內鏡技術的發(fā)展使患者收到了美容效果，這些都促使了甲狀腺外科的發(fā)展。國內目前從事甲狀腺外科治療的醫(yī)生眾多，大多數醫(yī)院包括許多基層醫(yī)院均開展甲狀腺手術，主要分布于綜合醫(yī)院的耳鼻咽喉頭頸外科、普外科和腫瘤?？漆t(yī)院的頭頸外科。通過各學科之間的不斷交流，相互取長補短，求同存異，國內甲狀腺外科得到了快速發(fā)展。然而不可否認的是，目前甲狀腺外科領域仍存在著許多爭論和挑戰(zhàn)。本文對甲狀腺外科現存的一些爭議問題進行探討。
1.對分化型甲狀腺癌應仔細評估甲狀腺全切除的利和弊：分化型甲狀腺癌原發(fā)灶手術方式似乎總是爭論的焦點，這在國內尤為明顯。以前由于各科的觀念差異，沒有權威的指南，甲狀腺手術很不規(guī)范，從腫瘤切除、腺葉部分、次全切除、腺葉+峽部切除、腺葉+峽部+對側次全切除，至甲狀腺全切除等。近些年通過各專業(yè)不斷交流及經驗總結，確定了甲狀腺甲狀腺全或近全切除或甲狀腺腺葉+峽部切除是甲狀腺癌的可選手術方式，這是甲狀腺癌規(guī)范化治療的重要進步。但僅這兩種手術方式的指征仍爭論很大，并且形成了兩大派別。從整個腫瘤外科來看，器官保留手術是發(fā)展的趨勢。典型的例子就是乳腺癌的保乳手術，四肢骨肉瘤的保肢手術。這些治療策略的改變，都是不影響患者的療效，減少了創(chuàng)傷，保留了器官功能，大大提高了患者的生活質量。然而甲狀腺癌原發(fā)灶的處理似乎沒有遵循這個規(guī)律，自上世紀90年代以來，美國甲狀腺全切的比例快速上升，成為絕對主流。美國甲狀腺協會指南推薦對腫瘤直徑大于1cm的應接受甲狀腺全切或近全切除術。對于小于1cm、低風險、單個病灶、甲狀腺內的乳頭狀癌且無頭頸部放射線暴露史、無頸部淋巴結轉移的患者可行甲狀腺腺葉切除術。因此，國內許多學者尊循此手術方式成為主流手術方式。的確，美國的大量樣本顯示甲狀腺全切除術可以降低復發(fā)率及提高生存率。一項大型研究1985-1998年52173例甲癌，比較了全切和腺葉切除對腫瘤相關生存率和復發(fā)率的影響，結果顯示甲狀腺全切能降低大于1cm甲癌患者復發(fā)和腫瘤相關死亡的風險。該研究是目前為止最大樣本量研究，也是最高級別的證據。然而細讀該文章，發(fā)現甲狀腺全切組10年腫瘤相關生存率是98.4%，腺葉切除組是97.1%，絕對10年生存獲益僅為1.3%，而甲狀腺全切組中有56.2%的患者補充了碘131治療。需要指出的是，該文獻存在的一些缺陷，如回顧性研究存在偏倚，未分析一些重要預后因素(腺外侵犯、淋巴結包膜外侵犯、病理亞型、TSH抑制治療情況等)，未指出病灶是一側還是雙側。此外，甲狀腺全切帶來的手術并發(fā)癥也不容忽視(這與術者的經驗和技術有關)。首先全切可使雙側喉返神經損傷成為可能，甲狀旁腺功能損傷大大提高。而且全切患者需終身服用左旋甲狀腺素片，雖然藥物治療被認為是安全的，但是如果患者未能按時監(jiān)控激素水平，調節(jié)藥物劑量，仍有潛在危險，特別是增加老年人房顫風險、增加絕經期婦女骨質疏松發(fā)生率，增加心臟病患者及其它嚴重并存病患者的死亡風險。而腺葉切除患者也需TSH抑制治療，但藥物劑量可減少，隨訪多年無瘤生存后可轉為替代治療，并且很有可能停藥。而且，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院頭頸外科屠規(guī)益教授指出，甲狀腺畢竟是重要的內分泌器官，藥物能否完全替代甲狀腺功能尚存疑問。綜上可以看出，如此多患者永久失去甲狀腺，接受碘131治療(存在副作用)，并增加了手術并發(fā)癥，只換來了1.3%的10年生存獲益，我們有必要思考。而且器官切除是否有違腫瘤外科發(fā)展趨勢?由于爭論太大，2012年中國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南對于甲狀腺切除范圍明顯更有彈性，比如大于1cm小于4cm局限于一側的分化型甲狀腺癌，兩種術式均可選擇。這一方面提醒我們需要進一步研究，另一方面也提醒每一位頭頸外科醫(yī)師還是應該仔細衡量甲狀腺全切的利弊，如果您的甲狀腺手術經驗不夠豐富，還是“保守”一些更好，因為甲狀腺全切帶來的并發(fā)癥和功能喪失有可能抵消其較小的獲益。
2.對良性甲狀腺結節(jié)應避免過度治療：無手術才能無損傷，然而甲狀腺結節(jié)的過度手術仍經常存在。大多數良性結節(jié)對人體并無影響，不必要手術。2012年中國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南規(guī)定良性結節(jié)的外科治療指征包括：出現結節(jié)相關的局部壓迫癥狀;合并甲狀腺功能亢進的，內科治療無效者;腫物位于胸骨后或縱膈內;結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或甲狀腺癌高危因素。并且還指出因外觀因素或思想顧慮過重影響正常生活而強烈求手術者，也可作為手術的相對適應征。但手術醫(yī)師應嚴格把握，避免任何不適合的誘導導致患者“擔心而強烈要求手術”。 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院頭頸外科屠規(guī)益教授提出甲狀腺全切術不是外科學發(fā)展方向，這尤其適用于甲狀腺良性疾病。
3.內窺鏡技術仍需謹慎采用，嚴格把握適應癥：內鏡技術應用于甲狀腺外科已有10余年歷史，并得到了快速發(fā)展。內鏡手術主要包括內鏡輔助下頸前小切口徑路手術和完全內鏡下甲狀腺手術，前者屬微創(chuàng)手術范疇;后者由于多數學者認為更接近美容手術范疇。對于甲狀腺良性結節(jié)，應用完全內鏡手術具有突出的美容效果，只要有美容要求的均可使用。但要告知內鏡手術及傳統(tǒng)手術的優(yōu)缺點，由后者自主選擇，而不是根據醫(yī)師的喜好去選擇手術方式。然而，內鏡手術對于甲狀腺癌應用范疇有較多的爭議。如療效或無瘤原則等方面，并且嚴格的講甲狀腺癌的內鏡手術仍屬于外科創(chuàng)新階段，外科醫(yī)師應謹慎采用，要嚴格掌握適應癥，真實評估自身的操作水平，確?；颊叩睦?。內鏡手術優(yōu)點在于美容，而惡性腫瘤首先考慮徹底切除，不可本末倒置。通過多次全國性甲狀腺微創(chuàng)規(guī)范大會的錄像比賽，大部分參賽者連腫瘤外科操作規(guī)程都達不到，主要問題是腺體破碎機中央區(qū)清掃沒有達到骨骼化，頸側清掃僅清掃部分區(qū)域等。對于側頸清由于頸側眾多神經、血供豐富，部分區(qū)域尤其是II區(qū)和頸靜脈角難以清掃到位，而甲狀腺癌這些部位轉移并不少見。經口內徑路內鏡甲狀腺手術是最近幾年個別地區(qū)在開展的新的內鏡手術徑路。但此種術式使甲狀腺手術由I類切口變成II類切口，增加了感染的機會，再者更重要的是口低肌群具有重要的作用，口低切口交易損傷口底肌肉，而影響患者的吞咽、語言等功能及外觀影響。并且口底毗鄰許多重要解剖結構，如面神經下頜緣支，頦下神經，舌下神經及舌神經等。對于經口入路實施甲狀腺惡性腫瘤手術建議避免使用，因為一旦經口腔入路出現通路種植，將會給患者帶來巨大的創(chuàng)傷。因此內鏡手術應慎之又慎。
希望通過此篇文章能對廣大甲狀腺外科的醫(yī)生們有所幫助，能更加規(guī)范的、有效的去治療甲狀腺疾病，真正使廣大患者受益。